医療安全管理指針

医療安全管理指針
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前田歯科医院　医療安全管理指針（平成１９年４月１日）

１　総則

１－１　基本理念と考え方
　本指針は、適切な医療安全管理を推進し、良質で安全な医療を提供することを目的とする。
　安全な医療の提供は医療の基本で、職員個々が、医療安全の重要性を認識して日々の診療に反映させることが重要です。そのためには個人の取り組みに加え、医療機関としての支援体制が必要であり、「院内感染対策」「医薬品・医療機器の使用管理」等適切な運用管理が重要です。
　当院では、本指針をもとに医療安全管理の充実を確立するものとします。

１－２　用語の定義
(1)　医療事故：　医療行為において患者に生じた望ましくない事象で、これには医療提供者側の過失の有無は問わず、不可抗力による事象も含む。
注：　それに対して、医療提供者側に過失等が有る場合には医療過誤という。

(2)　ヒヤリ・ハット事例：　誤った判断や行為が患者に影響を及ぼす前に発見され回避された事例。

(3)　院内感染：　医療施設内で患者が治療対象疾患とは異なる感染症にかかること。

(4)　医療安全管理者：　本指針の目的を遂行する全責任者

(5)　医薬品安全管理責任者：　特に医療に重要な役割を果たす、医薬品に関する安全管理の責任者。

(6)　医療機器保守管理責任者：　歯科医院は装置産業と言ってもいいほど医療機器であふれかえっており、機器の保守管理は最重要課題であり、それに関する責任者。

１－３　本指針の閲覧
　本指針は、院内に掲示するとともに当院のホームページ上で公開し、照会については医療安全管理者が対応する。

２　医療安全管理委員会

２－１　医療安全管理委員会の実施
(1)　医療安全委員会の設置
　当院は医療安全責任者（院長）を長とし、職員全員で構成する医療安全委員会を設置する。
(2)　医療安全委員会の所管
　医療安全委員会は以下の事務を所管する。
①　医療安全管理指針の改定
②　医療機器の保守管理計画の策定
③　医療事故の分析・防止、院内感染防止策の立案
④　医療安全に関する諸マニュアルの作成等
⑤　その他医療安全管理に関する諸業務
(3)　委員会の開催
　委員会の開催は最低年に２回とし、必要に応じ臨時に開催する。
(4)　重大な問題の発生時の対応
　重大な問題が発生した場合には、医療安全管理委員会において速やかに発生原因を分析し、改善策の立案及び実施する。

２－２　医療安全管理者の配置
(1)　医療安全管理者は院長とする。
(2)　医療安全管理者の業務
　医療安全管理者は、医療安全委員会の所管する諸業務を統括する。

２－３　医薬品安全管理責任者の配置
(1)　医薬品安全管理責任者は院長とする。
(2)　医薬品安全管理責任者の業務
①　医薬品の適切な管理使用に関する情報収集と提供。
②　医薬品の安全管理に伴う定期管理。
③　その他医薬品の安全確保を目的とした事務。

２－４　医療機器保守管理責任者の配置
(1)　医療機器保守管理責任者は院長とする
(2)　医療機器保守管理責任者の業務
①　医療機器の安全使用に関する情報収集と提供。
②　医療機器の安全使用に関する保守管理。
③　その他医療機器の安全確保を目的とした事務。
(3)　医療機器情報担当者は院長とする

２－５　患者からの相談受付体制
(1)　相談受付体制の確保
　医療安全推進のために受診者及びその家族から苦情、相談に応じられる体制を確保する。
(2)　意見、相談を行った患者、家族への配慮
　患者等が意見、相談を行うことにより、当該患者やその家族等が不利益を受けないよう適切な配慮を行う。
(3)　医療安全管理者への報告
　医療安全に関わる苦情や相談を職員が患者等から受け付けた時は、医療安全管理者に報告し、安全対策の見直し等に活用する。
(4)　患者相談窓口等の紹介
　医療安全に係る相談を行うことができる他の機関
①　山形県歯科医師会：　Tel 023-632-8020
②　山形市歯科医師会：　Tel 023-632-1108
③　村山保健所：　Tel 023-622-2543
④　山形県庁：　健康福祉企画課　医療安全相談窓口　Tel 023-630-2294　月～金9:00～16:00

３　医療安全管理のための具体的方策

３－１　医療事故防止対策の充実
(1)　医療事故防止のための基本的考え
　安全で安心な医療の提供を目的とした医療事故防止対策を講ずる。また、医療事故防止マニュアルを作成し、医療事故防止のための具体的方策を実施する。
(2)　医療事故防止マニュアルの作成
　医療事故防止のため、具体的方法、発生時の具体的対応などをマニュアル化する。

３－２　ヒヤリ・ハット事例の報告及び評価分析
(1)　報告の促進
　医療安全管理者は、医療事故の前現象であるヒヤリ・ハット事例の報告を促進する。
(2)　報告者
　ヒヤリ・ハット事例を体験した医療従事者は、その概要を院内ヒヤリ・ハット事例報告書（様式07040101）に記載し、速やかに医療安全管理者に報告する。
(3)　医療安全管理者による分析
　上記の報告をもとに医療安全管理者はその重要度、対策の必要性等を踏まえて医療安全管理委員会に提出する。
(4)　報告者に対する取扱い
　報告者に対して、当該報告を提出したことを理由とした不利益な取扱いを行わない。
(5)　評価分析
　医療安全管理者を中心に、必要によっては他の歯科医療専門家や関係機関等の外部の意見を仰ぎ分析して対応する。
(6)　職員へのフィードバック
　上記の評価分析で得られた結果は全職員に周知する。

３－３　院内感染防止対策の充実
(1)　院内感染防止のための基本的考え方
　院内感染防止のための適切な対応法を作成し実施する。
(2)　院内感染防止マニュアルの作成
　院内感染防止マニュアルには、以下の事項を含む。
①　通常の診療における洗浄、消毒、滅菌に関する内容
②　診療時の作業手順
③　針刺し事故等防止法
④　針刺し事故等が起こった場合の対処法

３－４　医薬品の業務手順書の作成
　医薬品の安全な使用のための業務手順書を作成し、その内容には以下の事項を含む。
①　医薬品の選定、購入に関する事項
②　医薬品の管理に関する事項(保管場所、管理方法等)
③　患者に対する医薬品の投薬指示から調剤までに関する事項（薬剤の服用歴等の情報収集、処方せんの記載方法、調剤方法等）
④　患者に対する与服薬指導に関する事項
⑤　医薬品の安全使用に係る情報の取扱いに関する事項
⑥　他の医療機関や薬局等との連携に関する事項

３－５　医薬品の安全の確保
　医薬品の安全使用のためには、他の医療機関や薬局での薬歴情報の取得、そして個々の医薬品の薬効、適応症例、副作用などの情報収集が重要である。

３－６　医療機器の保守管理計画の策定
　医療機器の保守管理計画には、以下の事項を含む。
①　保守管理の方法
②　医療機器の特性に応じた機種別の点検計画
③　入れ換え時期等に関する計画

３－７　医療機器の定期的な保守点検
　個別の医療機器について、納入時期、保守管理及び修理の状況を記録し、保守点検記録をつけ保存する。

３－８　歯科材料に対する取扱い
　医薬品又は医療機器に準じた取扱いとする。

３－９　医療安全管理のための職員研修
　当院は医療安全管理の実行に必要な研修を適宜行うものとする。
４　医療事故発生時の具体的な対応
４－１　救命・救急処置
(1)　状態の把握と対処
　患者のリスクレベルを把握し、バイタルサインなどから緊急度を判定し、対処する。
(2)　救命処置
　心肺停止の可能性があるような状態では、速やかな救急車の手配とともに、救命・救急処置を行う。そのために実習を主体とした職員研修を実施し、スキルアップを図る。
(3)　緊急時対応マニュアル
　救急・救命処置を行う際の、役割分担、手順などのマニュアルを作成し、それに従って職員研修で実習を行う。

４－２　医療事故の報告
(1)　院内における報告の手順と対応
　医療事故が発生した場合は、当事者あるいは第一発見者が、速やかに医療安全管理者へ報告し、同時に院長へ報告する。
(2)　院内における報告の方法
　報告は、文書（「医療事故・医事紛争事例報告書」（様式07040102））により行う。ただし、緊急を要する場合は直ちに口頭で報告し、その後文書による報告を速やかに行う。
　なお、医療事故・医事紛争事例報告書の記載は、(1)事故発生の直接の原因となった当事者が明確な場合には当該本人、(2)その他の者が事故を発見した場合には、発見者が行う。
　医療事故・医事紛争事例報告書については、同報告書の記載日の翌日から起算して10年間保管する。

４－３　患者・家族への対応
(1)　事故対応処置
　患者に対しては誠心誠意治療（事故対応処置）に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもってなるべく速やかに事故の説明等を行う。
(2)　患者及び家族への説明
　患者及び家族に対する事故の説明等は、院長が対応する

４－４　事実経過の記録
(1)　事実経過の記載
　医療安全管理者は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を、診療録、業務記録等に詳細に記載する。
(2)　記録事項
　記録にあたっては、具体的に以下の事項に留意する。
ア　初期対応が終了次第、速やかに記載すること。
イ　事故の種類、患者の状況に応じ、できる限り経時的に記載を行うこと。
ウ　事実を客観的かつ正確に記載すること
(3)　診療録の保管
　　当院における歯科診療録の保存期間を、平成19年1月1日に保存されている分以降については11年間と定める。
５　医療事故の評価と医療安全対策への反映
(1)　評価・分析事項
　医療事故が発生した場合、以下の事項について評価検討を加え、その後の医療安全対策への反映を図るものとする。
ア　医療事故報告に基づく事例の原因
イ　発生した事故について、組織としての責任体制
ウ　これまでに講じてきた医療安全対策の効果
エ　同様の医療事故事例
オ　医薬局の「医薬品・医療用具等安全性情報」への報告及び医療機器メーカーへの機器改善要求
カ　その他、医療安全対策の推進に関する事項
(2)　事故報告書への記載
　医療安全管理委員会で検討した医療事故の原因分析等の結果は事故報告書に記載し、保存する。