■　個人情報の取り扱い

　当院で入手致しました皆様方の「氏名」「住所」「電話番号」「生年月日」「保険資格情報」「個人が識別される医療情報」につきましては以下の用途に限定して使用させて頂きます。

一　診療行為およびそれに付随した業務
（他の医療機関に対する診療情報提供書「紹介状」の作成、紹介先の医療機関からの問いあわせ、処方箋の発行、歯科技工指示書の発行、歯科衛生士実地指導記録簿の作成、定期健診のお知らせ等）
＊　診療にあたり、他の医師、歯科医師などに意見、助言を求める場合があります。

二　健康保険法等に基づく保険者への医療費の請求等
＊　当院におきましては医療費の請求業務を外部委託してはおりません。
＊　保険診療審査機関や保険者からの照会については情報を提供いたします。

三　歯科医療の質を向上させるために利用
＊　診療の基礎データを院内研修や学会発表に使用する場合がありますが、発表の際には学会発表のガイドラインにそって匿名性を保持します。

四　法令上必要なその他の目的

■　個人情報等の開示手続

一　歯科診療録（カルテ）を含む個人情報情報の開示を御希望の方は、院長又は受付までお申し出下さい。

二　開示請求は原則「本人」「未成年者の場合には親権者」「法定代理人」に限ります。

三　開示は、「閲覧」及び「複写文書の交付」の方法にて行います。なお、閲覧は無料ですが、文書交付を希望する場合には所定の手数料を申し受けます。

　
(1)　文書開示手数料：　開示１件について２００円、複写加算「文書１枚につき複写料１０円」。なお閲覧は無料です。

(2)　Ｘ線写真や口腔内写真の複写料：　写真６〜９枚を印刷したＡ４版用紙１枚につき５００円。ＣＤーＲＯＭ焼き付けの場合ＣＤーＲＯＭ１枚につき１０００円。

(3)　要約書：　１通につき５００円（ただし複雑な内容については１０００〜５０００円）。

(4)　郵送料等：　郵送による送付を希望する場合には郵送料実費を申し受けます。なお、郵送料の算定は、「特段の希望が無い場合には普通郵便料金。書留にて送付を希望する場合や速達にて送付を希望する場合には所定の加算料金」によります。

(5)　面談料：　診療の必要上、また診療に付随して御本人又は御家族の方への御説明においては無料ですが、診療外で第三者などを指定して委任した代理人に御説明する場合や診療の必要以外の御説明には面談料を頂く場合があります。面談料金（３０分まで５０００円、３０分を越え３０分以内毎に５０００円）。

四　Faxや電話等による開示は行いません。

■　その他

一　当院における個人情報の取扱いについての御相談は院長又は受付までお申し出下さい。

この掲示は「個人情報保護法第十八条」に基づく告示事項です。